MODELLO DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL COMUNE DI GROTTAGLIE
SETTORE N. 1 AFFARI GENERALI, 
GARE E APPALTI, CONTENZIOSO
Via Martiri D’Ungheria
74023 Grottaglie (TA)
aagg.comunegrottaglie@pec.rupar.puglia.it

OGGETTO: Domanda di iscrizione nella Short List del Comune di Grottaglie per l’affidamento di incarichi di patrocinio legale dell’Ente.

Il sottoscritto _________________________________________________
nato a_________________ il ___________________ 
e residente in _____________ alla via/Piazza _____________ n. ________ 
con studio in ___________________ alla via/Piazza __________________
P.IVA ________________________ 
C.F. _________________________ 
recapito telefonico fisso ________
cell _________________________
PEC _________________________
Mail _________________________
Con riferimento all’avviso pubblico del ____________, per la formazione di un Elenco di Avvocati per il conferimento di incarichi legali di rappresentanza in giudizio dell’Ente
CHIEDE
di essere inserito nell’Elenco suddetto per i seguenti settori giuridico legali (valorizzare il/i settore di competenza)
□ Sez. 1 – CONTENZIOSO AMMINISTRATIVO
□ Sez. 2 - CONTENZIOSO CIVILE 
□ Sez. 3 – CONTENZIOSO LAVORO 
□ Sez. 4 - CONTENZIOSO PENALE 
□ Sez. 5 - CONTENZIOSO TRIBUTARIO
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R.
DICHIARA
a) di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero _______________________________
b) di godere dei diritti civili e politici;
c) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni di vili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
d) di prendere atto e di accettare che l’iscrizione nel predetto elenco non comporta alcun diritto ad essere affidatari di incarichi da parte del Comune di Grottaglie;
e) di essere iscritto all’Albo Professionale di ___________________ a far data dal ______________;
f) di essere iscritto all’Albo speciale degli Avvocati abilitati al patrocinio innanzi alle Magistrature Superiori con decorrenza dal ________;
g) il domicilio e l’indirizzo di posta elettronica certificata presso il quale ad ogni effetto dovrà essere fatta ogni comunicazione inerente all’avviso in oggetto sono i seguenti _______________________;
h) di essere libero professionista e di non avere in corso alcun rapporto di lavoro dipendente né pubblico né privato neppure a titolo parziale;
i) di non essere in condizioni che limitino o escludano, a norma di legge, la capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
j) che non sussistono condizioni di incompatibilità derivanti dalla pendenza di contenzioso giudiziale e/o stragiudiziale nei confronti del Comune di Grottaglie, in proprio o per conto terzi;
k) di non trovarsi in condizioni di incompatibilità e/o conflitto di interessi con il Comune di Grottaglie, come previste dalla normativa vigente e dal codice deontologico forense e di impegnarsi a non assumere rapporti di patrocinio contro l’Ente per tutta la durata dell’iscrizione nell’Elenco nel quale caso è consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà alla cancellazione del sottoscritto dal medesimo Elenco;
l) di autorizzare il Comune di Grottaglie al trattamento dei propri dati personali, anche mediante strumenti informatici, nell’ambito dei procedimenti per i quali viene resa la presente dichiarazione ai sensi delle normative vigenti;
m) di essere in possesso di idonea polizza di assicurazione contro i rischi professionali, oppure di impegnarsi a stipularla all’atto dell’incarico;
n) di accettare senza riserve alcune le condizioni contenute nell’avviso in oggetto e nel Regolamento Comunale per l’affidamento di incarichi di patrocinio legale dell’Ente approvato con deliberazione della Giunta Comunale di Grottaglie n. 407 del 29/12/2023;
o) di non avere dipendenti e di essere in regola con gli obblighi contributivi presso la Cassa di Previdenza Forense / oppure di avere dipendenti, di essere iscritto all’Inps con il seguente numero di matricola _______________ e di essere in regola con gli obblighi contributivi presso la Cassa di Previdenza Forense.
Allega alla presente:
•	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità;
•	Copia della tessera di iscrizione all’Albo degli Avvocati;
•	Copia del codice fiscale;
•	Curriculum vitae (firmato digitalmente) con esplicita dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali, dal quale risulti la capacità tecnica del professionista, con particolare riferimento ai titoli di studio conseguiti, gli incarichi prestati in favore di Amministrazioni Pubbliche comprovanti l’esperienza professionale acquisita, eventuali titoli di specializzazione, pubblicazioni, docenze, corsi frequentati ed attività di consulenza prestate.
Luogo, data								FIRMA DIGITALE
N.B. ferma restando l’individualità dell’incarico da conferire, la domanda di iscrizione nell’Elenco deve essere sottoscritta: 
- Nel caso di professionista singolo, dal medesimo professionista;
- Nel caso di studi associati, la domanda deve essere sottoscritta da tutti gli associati ovvero dal soggetto delegato;
- Nel caso di società di professionisti, la domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della società